Carbamazépine MEDECIN

Indications :

Épilepsies :

– Adulte et enfant :En monothérapie ou en association à un autre traitement antiépileptique :
– Traitement des épilepsies partielles, avec ou sans généralisation secondaire.
– Traitement des épilepsies généralisées : crises tonicocloniques.

Psychiatrie :

– Prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires, notamment chez les patients présentant une résistance relative, des contre-indications ou une intolérance au lithium.
– Traitement des états d’excitation maniaque ou hypomaniaque.

Douleurs :

– Traitement des névralgies du trijumeau et du glossopharyngien.
– Traitement des douleurs neuropathiques de l’adulte.

Posologie :

Dans la douleur neuropathique, la posologie initiale est de 200 à 400 mg/jour en 2 prises pour le comprimé LP à 200 mg et en 2 ou 3 prises pour les autres formes. Augmenter les doses jusqu’à suppression de la douleur, puis diminuer progressivement la dose jusqu’à la plus petite dose efficace.

Contre-indications :

– Bloc auriculoventriculaire.
– Hypersensibilité connue à la carbamazépine ou à l’un des excipients.
– Antécédents d’hypoplasie médullaire.
– Antécédents de porphyrie.
-Télaprévir et voriconazole. La carbamazépine étant un inducteur enzymatique hépatique puissant ces 2 médicaments sont très rapidement éliminés et donc inefficace en association avec ce traitement.

Mise en garde et précaution d’emploi :

Tout patient prenant ce médicament doit être informé que l’apparition de fièvre, d’angine ou d’une autre infection impose d’avertir tout de suite le médecin traitant et de contrôler immédiatement l’hémogramme .

Réactions dermatologiques sévères :

Des réactions dermatologiques sévères et parfois fatales incluant des nécrolyse épidermiques toxiques (NET appelée également syndrome de Lyell) et des syndromes de Stevens-Johnson (SJS) ont été rapportées très rarement avec Tegretol. Les patients devront être informés des signes et symptômes et devront surveiller étroitement toute réaction cutanée.
Si des signes ou symptômes évocateurs d’un SJS ou d’un NET apparaissent (par exemple, éruption cutanée progressive, souvent associée à des cloques ou à des lésions des muqueuses), Tegretol doit être arrêté immédiatement.
Si le patient a développé un SJS ou une NET sous carbamazépine, aucun médicament contenant de la carbamazépine ne devra être réintroduit chez ce patient, et ce tout au long de sa vie.
La survenue, en début de traitement, d’un érythème généralisé fébrile associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique généralisée (cf Effets indésirables) ; elle impose l’arrêt du traitement et contre-indique toute nouvelle administration de Tegretol et des spécialités contenant de la carbamazépine.
L’apparition de ces réactions est estimée à 1-6 pour 10 000 nouveaux patients exposés dans les pays où la population Caucasienne est prépondérante, mais le risque dans certains pays d’Asie est estimé comme 10 fois plus important.
Il existe de plus en plus de données mettant en évidence le rôle des différents allèles HLA (antigène leucocytaire humain) chez les patients prédisposés aux réactions indésirables à médiation immunitaire
Association avec HLA-B*1502 chez les populations d’origine thaïlandaise, chinoise Han et d’Asie du Sud-Est .
Association avec HLA-A*3101 chez les populations d’origine européenne et japonaise.

Syndrome DRESS :

La carbamazépine peut entraîner des réactions d’hypersensibilité dont le syndrome DRESS (syndrome d’hypersensibilité médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques) qui peut concerner la peau, le foie, les organes hématopoïétiques et le système lymphatique ou d’autres organes, isolément ou dans le cadre de réactions polysystémiques.
L’existence de rares cas de réactions croisées entre la carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital doit rendre prudent le remplacement de la carbamazépine par l’une ou l’autre de ces molécules.
Des réactions d’hypersensibilité croisée sont décrites entre la carbamazépine et l’oxcarbazépine.

Crises d’épilepsie :

La carbamazépine n’est pas efficace dans les absences et les crises myocloniques qui peuvent parfois être aggravées.
L’introduction d’un médicament antiépileptique peut, rarement, être suivie d’une recrudescence des crises ou de l’apparition d’un nouveau type de crise chez le patient, et ce, indépendamment des fluctuations observées dans certaines maladies épileptiques. En ce qui concerne la carbamazépine, les causes de ces aggravations peuvent être : un choix de médicament mal approprié vis-à-vis des crises ou du syndrome épileptique du patient, une modification du traitement antiépileptique concomitant ou une interaction pharmacocinétique avec celui-ci, une toxicité ou un surdosage. Il peut ne pas y avoir d’autre explication qu’une réaction paradoxale.

Fonction hépatique :

Hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés avant le début du traitement, une fois par semaine le premier mois, puis devant tout signe clinique d’appel.

Risque suicidaire :

Des idées et comportements suicidaires ont été rapportés chez des patients traités par des antiépileptiques dans plusieurs indications. Une méta-analyse d’essais randomisés, contrôlés versus placebo portant sur des antiépileptiques, a également montré une légère augmentation du risque d’idées et de comportements suicidaires. Les causes de ce risque ne sont pas connues et les données disponibles n’excluent pas la possibilité d’une augmentation de ce risque pour la carbamazépine.
Par conséquent, les patients doivent être étroitement surveillés pour tout signe d’idées et de comportements suicidaires et un traitement approprié doit être envisagé. Il doit être recommandé aux patients (et à leur personnel soignant) de demander un avis médical en cas de survenue de signes d’idées et de comportements suicidaires.

Effets endocrinoloqiques :

A l’instauration du traitement on s’assurera que la femme en âge de procréer n’est pas enceinte et on instaurera une méthode de contraception efficace avant la mise sous traitement, en effet, la carbamazépine entraîne un risque de malformation 2 à 3 fois supérieures à la population générale. En cas de  grossesse et dans l’impossibilité de changer de traitement une supplémentation par de l’acide folique est conseillée.

Surveillance des taux plasmatiques :

La survenue d’effets indésirables spécifiques au SNC peut être due à un surdosage relatif ou à une variation significative des taux plasmatiques. Dans de tels cas, il est conseillé de surveiller les taux plasmatiques.

Diminution de la dose et interruption :

L’arrêt brutal de la carbamazépine peut précipiter les crises. Selon les cas, un traitement transitoire par un antiépileptique à effet rapide peut s’avérer nécessaire.

Interactions médicamenteuses  :

L’association de carbamazépine est déconseillée avec :
aprépitant, bocéprévir, bosentan, clozapine, dabigatran, dextropropoxyphène, dronédarone, érythromycine, estroprogestatifs et progestatifs (contraceptifs), fentanyl, isoniazide, inhibiteurs de tyrosines kinases, ivacaftor, jus de pamplemousse, lithium, miansérine, millepertuis, nimodipine, praziquantel, ranolazine, sertraline, simvastatine, télithromycine, tramadol, ulipristal, vémurafénib.

Excipients :

Les comprimés à libération prolongée contiennent de l’huile de ricin et peuvent provoquer des troubles digestifs (effet laxatif léger, diarrhée).

Suspension buvable :

Ce médicament contient du sorbitol. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose (maladie métabolique héréditaire).
En raison de la présence de sorbitol, ce médicament peut provoquer un effet laxatif modéré.
Ce médicament contient du parahydroxybenzoate de méthyle et du parahydroxybenzoate de propyle et peut provoquer des réactions allergiques (éventuellement retardées).

Précautions d’emploi :

– La carbamazépine ne doit être utilisée que sous surveillance médicale stricte.
– Surveillance particulière en cas de glaucome, de rétention urinaire, d’affections hépatiques ou rénales, d’insuffisance cardiaque et chez les sujets âgés. La posologie de la carbamazépine doit être adaptée à chaque cas.
– L’administration de la carbamazépine sera interrompue en cas de manifestations cutanées allergiques, d’altération de la fonction hépatique ou de modification franche de l’hémogramme faisant craindre l’apparition d’une agranulocytose ou d’une aplasie médullaire (rares).
– La prise de boissons alcoolisées est formellement déconseillée, la carbamazépine risquant d’en majorer les effets.
– Le médicament ne devra pas être administré à une dose supérieure à 200 mg par jour aux enfants de moins de 3 ans et, plus généralement, à dose élevée sans une étude préalable de la tolérance individuelle.

Effets secondaires :

Dans les situations particulières, comme l’instauration du traitement par carbamazépine, une dose initiale trop élevée ou chez les personnes âgées, certains types d’effets indésirables surviennent fréquemment ou très fréquemment tels que des effets indésirables spécifiques au SNC (vertiges, céphalées, ataxie, somnolence, fatigue, diplopie, troubles de l’accommodation, confusion, agitation), gastro-intestinaux (nausées, vomissement, diarrhée, constipation, anorexie, sécheresse de la bouche) ainsi que des réactions allergiques cutanées.
Ces manifestations dose-dépendantes s’atténuent habituellement en quelques jours, soit spontanément, soit après une diminution posologique transitoire.

Affections cardiaques :

– Rare : troubles de la conduction, hypertension ou hypotension artérielle, accidents thromboemboliques.
– Très rare : bradycardie, arythmies, bloc auriculoventriculaire avec ou sans syncope, tachycardie, embolie pulmonaire.

Affections de l’oreille et du labyrinthe :

Très rare : troubles de l’audition (hypoacousie ou hyperacousie, acouphènes).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

– Très fréquent : réactions cutanées allergiques, urticaire parfois sévère.
– Peu fréquent : dermatite exfoliatrice et érythrodermie.
– Rare : syndrome lupique, prurit.
– Très rare : syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, photosensibilité, érythème polymorphe, purpura, chute des cheveux, pustulose exanthématique aiguë généralisée
– Inconnu : syndrome DRESS (syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques).

Affections du rein et des voies urinaires :

Très rare : rétention urinaire, insuffisance rénale, néphrite interstitielle, trouble de la fonction rénale (protéinurie, élévation de la créatinine pouvant entrer ou non dans le cadre d’un syndrome d’hypersensibilité).

Affections du système immunitaire :

– Rare : réactions d’hypersensibilité multisystémiques avec fièvre, éruption cutanée, conjonctivites, vascularite, polyadénopathies, pseudolymphome, arthralgie, leucopénie, hyperéosinophilie, hépatosplénomégalie, hépatite pouvant être sévère et syndrome de disparition des canaux biliaires peuvent être associées dans le cadre de ce syndrome.
De façon exceptionnelle, l’atteinte multisystémique peut concerner le rein, le pancréas, le poumon, le côlon, le myocarde. L’existence de rares cas de réactions croisées entre la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et l’oxcarbazépine doit rendre prudent le remplacement de la carbamazépine par l’une ou l’autre de ces molécules.
– Très rare : méningite aseptique, syndrome lupique, réaction anaphylactique et œdème de Quincke.

Affections du système nerveux :

– Très fréquent : vertiges, ataxie, somnolence, fatigue.
– Fréquent : céphalées, diplopie, troubles de l’accommodation (exemple : vision floue).
– Peu fréquent : tremblements, mouvements anormaux (dystonie, dyskinésies buccofaciales) ; nystagmus.
– Rare : troubles oculomoteurs, troubles de la parole (exemple : dysarthrie, troubles de l’élocution).
– Très rare : syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie, hypertonie, défaillance multiviscérale), dysgueusie.

Affections endocriniennes :

– Fréquent : prise de poids, hyponatrémie liée à un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH).
– Très rare : diminution du taux de T3 et T4.

Affections gastro-intestinales :

– Très fréquent : nausées, vomissements.
– Fréquent : sécheresse de la bouche.
– Peu fréquent : diarrhée, constipation.
– Rare : douleurs abdominales.
– Très rare : glossite, stomatite, pancréatite.

Affections hématologiques et du système lymphatique :

– Très fréquent : leucopénie.
– Fréquent : thrombocytopénie, hyperéosinophilie.
– Rare : hyperleucocytose, polyadénopathie, carence en acide folique.
– Très rare : agranulocytose, anémie hémolytique, crise de porphyrie et aplasie médullaire, pancytopénie, anémie, porphyrie variegata, porphyrie cutanée tardive.

Affections hépatobiliaires :

– Très fréquent : augmentation isolée de la gamma-glutamyl-transpeptidase (liée au caractère inducteur enzymatique hépatique de la carbamazépine). Cette augmentation est, en général, sans signification clinique.
– Fréquent : élévation des phosphatases alcalines.
– Peu fréquent : élévation des transaminases.
– Rare : hépatites.
– Exceptionnels cas de syndrome de disparition des voies biliaires.

Affections musculosquelettiques et systémiques :

– Très rare : arthralgie, myalgies, crampes, trouble du métabolisme osseux pouvant être à l’origine d’une d’ostéomalacie.
– Inconnu : il a été rapporté de cas de densité osseuse diminuée, d’ostéopénie, d’ostéoporose et de fractures chez les patients traités au long cours par la carbamazépine. Le mécanisme par lequel la carbamazépine affecte le métabolisme osseux n’a pas été identifié.

Affections oculaires :

Très rare : conjonctivite.

Affections psychiatriques :

– Rare : agitation, confusion.
– Les effets graves intéressant les systèmes hématologique, hépatique, dermatologique, cardiovasculaire ainsi que les réactions d’hypersensibilité imposent l’arrêt du traitement.

Surdosage :

Le dosage plasmatique permet de confirmer l’intoxication par la carbamazépine, mais les taux ne sont pas toujours corrélés à la gravité de l’intoxication. les réactions toxiques surviennent pour des concentrations supérieures à 15 µg/ml.
Les signes et symptômes de surdosage sont habituellement neuromusculaires, cardiovasculaires et respiratoires:

– Effets sur le système nerveux central :Troubles de la conscience pouvant évoluer à bas bruit et conduire à un coma profond, convulsions, dyskinésies et dystonies, signes anticholinergiques. L’intoxication peut se compliquer, dans les cas sévères, par une dépression respiratoire.
Effets cardiovasculaires : Tachycardie, bradycardie, hypotension, modifications de l’électrocardiogramme (troubles de la conduction auriculoventriculaire et intraventriculaire, allongement du QT), pouvant conduire à un collapsus, une défaillance et un arrêt cardiaque.
Anomalies biologiques : Principalement hypokaliémie, hyponatrémie, acidose métabolique.
Prise en charge : Il n’y a pas de traitement antidote spécifique. Les mesures thérapeutiques doivent être adaptées à l’état clinique du patient. Le traitement d’une intoxication grave doit être assuré dans une unité de soins intensifs avec surveillance du niveau de conscience, des paramètres cardiovasculaires (monitoring cardiaque), des signes vitaux et correction des désordres électrolytiques.
Recommandations particulières :La durée de la surveillance doit prendre en compte la possibilité d’une apparition tardive des symptômes ou d’une réaggravation secondaire en raison d’une absorption retardée, ce risque étant majoré pour l es formes à libération prolongée. L’évacuation digestive, qui ne sera pas conseillée de façon systématique, prendra cependant en compte, pour son délai de mise en œuvre, ce retard à l’absorption ; de même, l’utilisation de charbon activé per os pourra être répétée, dans la limite du respect de leurs contre-indications.