Douleur pelvipérineale sur neuropathie cicatricielle

Description de la neuropathie cicatricielle.

Vous trouverez dans l’article en lien la description globale des neuropathies cicatricielles.

Neuropathie cicatricielle responsable de douleur pelviperinéale

Cœlioscopie intra abdominale

Ce type de chirurgie peut être responsable d’atteinte des nerfs de la paroi abdominale qui, pour mémoire innerve la racine de cuisse, le pli inguinal, la peau antérieure du scrotum et le penis, la vulve (partie supérieure) et le premier tiers du vagin. (cf nerfs, innervation pelvis).

Voici quelques cas cliniques qui expliqueront le propos :

Chirurgie avec incision sus-pubienne, fosse iliaque droite et gauche.

De même que dans la chirurgie par cœlioscopie intraabdominale, la chirurgie ouverte sus-pubienne latérale droite et gauche entraine les mêmes symptômes  mais ceux ci peuvent être plus intenses avec une atteinte des nerfs en provenance de D12,L1,L2.

La partie médiane de la cicatrice peut être responsable  de douleur vésicale, de douleur lombaire remontant parfois jusqu’aux épaules:  l’attitude de protection des patients avec antéversion du tronc entraine des douleurs posturales à l’origine de ces douleurs postérieures.
Il semble que certaines cicatrices sus pubiennes soit responsables d’instabilité vésicale, voir de certaines cystites dites interstitielles.

L’infiltration test par de la lidocaïne 1% permet de confirmer le diagnostic et débuter le traitement. Dans les infiltrations test médiane (sur troubles urinaires) on pourra s’aider d’une échographie c, le problème étant souvent lié à une fibrose cicatricielle située en avant de la vessie. (Une étude clinique est en cours sur ce sujet après une dizaine de cas positif).

Les chirurgies responsables de l’atteinte vésicale sont :

  • la césarienne,
  • l’hystérectomie chirurgie ouverte,
  • la prostatectomie chirurgie ouverte,
  • le cystocath,
  • l’abdominoplastie,
  • toutes chirurgies entrainant une incision sus pubienne médiane.

Promontofixation.

En dehors des complications classiques de la promontofixation :

  • Incontinence urinaire. Le traitement du prolapsus peut faire apparaître une incontinence urinaire jusque la  inconnue .Un geste chirurgical complémentaire  (comme la mise en place d’une bandelette sous urétrale) est donc parfois nécessaire par la suite.
  • Troubles sexuels. Ils sont  rares avec cette technique.
  • Constipation et/ou douleurs exonératoires. Elle est assez fréquente, surtout pendant les trois premiers mois qui suivent l’intervention, et peut rendre nécessaire la prise quotidienne de laxatifs.
  • Eventration de la paroi abdominale obligeant parfois à une réparation chirurgicale.
  • Erosion vaginale par la prothèse : elle peut survenir parfois longtemps après l’intervention et se traduire par des écoulements vaginaux. Elle peut nécessiter une réintervention par voie vaginale ou par voie abdominale.
  • Infection de la prothèse : c’est une complication rare mais plus grave car elle nécessite souvent une réintervention par voie abdominale pour enlever tout le matériel de prothèse infecté.
  • occlusion intestinale nécessitant parfois une réintervention.
  • spondylodiscite : il s’agit d’une infection au niveau du site de fixation des prothèses, nécessitant la prise d’antibiotiques et/ou une ré intervention.

Les douleurs neuropathique s cicatricielles concernent les trajets de cœlioscopie (voir premier paragraphe de l’article).
mais parfois certaines patientes décrivent des douleurs vaginales distales, de type neuropathique également, très gênante lors des rapports. Ces douleurs sont en rapport avec la formation d’un granulome cicatricielle sur les points de fixation de la prothèse sur les culs de sacs vaginaux. Le diagnostic et le traitement se font par infiltration du cul de sac vaginale par de la lidocaïne 1% =/- un corticoïdes.  cette infiltration peut parfois suffire, parfois une deuxième injection est nécessaire. En cas d’échec de maintien du soulagement sur le long terme une reintervention peut parfois être nécessaire.

Chirurgie vulvaire, épisiotomie, glande de Bartholin.

Toute chirurgie de la zone vulvaire peut entrainer des douleurs cicatricielles dont vous retrouver le descriptif générale dans l’article neuropathie cicatricielle.
La topographie de l’incision chirurgicale détermine la topographie douloureuse ( nerfs périnéaux).
Cette dernière démarre de la zone cicatricielle et s’étant sur le trajet du nerf principale de manière plus ou moins importante. Par exemple : Douleur post épisiotomie.
Dans le cas d’une incision un peu plus haute la topographie douloureuse remontera vers le pli inguinale et la fosse iliaque (territoire génitocrural et ilioinguinal).
Le diagnostic initial se fait par la manœuvre du palpé roulé qui est anormalement douloureux avec déclenchement de signes neuropathiques.

La confirmation diagnostic et le traitement sont toujours les mêmes : une injection cicatricielle et sous cicatricielle de lidocaïne 1%). Ces injections doivent parfois être répétés et malheureusement ne suffisent pas dans environ 20% des cas. On s’attachera dans ce cas à vérifier l’absence de bride locale même mimine à traiter de manière chirurgicale.

Chirurgie anale et périanale.

Ce type de chirurgie peut entrainer des douleurs  périanale mais également diffuser sur le territoire du nerf clunéal (parfois) et sur le territoire du nerf pudendal. (cf innervation pelvienne).
Selon le même principe que précédemment, en cas de présence d’une zone gâchette douloureuse sur la zone opérée, une injection cicatricielle et sous cicatricielle de lidocaïne 1 % permet de confirmer le diagnostic et de débuter le traitement. Exemple.

Post operative chronic pain